● 藥物警戒：指發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)和預(yù)防藥品不良作用或其他任何與藥物相關(guān)問題的科學(xué)研究和活動(dòng)。

● 不良反應(yīng)：指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。

● 聯(lián)系電話：028-65790118

● 郵       箱：hychengdu@hongyunzhiyao.com

● 工作時(shí)間：周一至周五  8:30-17:30

患者姓名

* 患者性別

男 女

* 患者年齡

患者體重

原患疾病

既往藥物不良反應(yīng)史

* 懷疑藥品名稱

懷疑藥品批準(zhǔn)文號(hào)

懷疑藥品批號(hào)

* 懷疑藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱

用藥開始時(shí)間



末次給藥時(shí)間



并用藥品名稱

并用藥品批準(zhǔn)文號(hào)

并用藥品批號(hào)

并用藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱

* 不良反應(yīng)表現(xiàn)

不良反應(yīng)過程描述

不良反應(yīng)結(jié)果

痊愈 好轉(zhuǎn) 不詳 未好轉(zhuǎn) 有后遺癥 死亡

* 報(bào)告者信息

患者本人 患者家屬 其他

報(bào)告者姓名

* 報(bào)告者聯(lián)系方式

相關(guān)附件

(單個(gè)文件不能超過5M)

* 驗(yàn)證碼